ביטוח לתרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות

אין ספק כי לביטוח הבריאות האחיד לו זוכים אזרחי מדינת ישראל, מאז נכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יש יתרונות רבים. קופות החולים מחויבות לספק כמעט ללא עלות חבילה אחידה של טיפול רפואי ותרופות הנכללות ב"סל התרופות" (המעודכן מדי שנה).

מנגד נשמעת ביקורת על תופעות שחלו כתוצאה מחוק הבריאות הממלכתי. ישנם מבקרים הטוענים שבעלי הכנסה גבוהה נאלצים לשלם מס בריאות גבוה, תשלום אשר תמורתו יכולים היו לרכוש כיסוי ביטוח רפואי טוב בהרבה מזה שהם זוכים לו בזכות ביטוח הבריאות הממלכתי.

ביקורת נוספת הנשמעת היא כי הכיסוי הניתן על ידי סל הבריאות הממלכתי אינו מספק ולראיה רבים מאיתנו חשים צורך לרכוש ביטוח רפואי משלים מאת קופת החולים בה אנו חברים.

כוונתו של המחוקק, כאשר יצר את סל הבריאות, הייתה כי כל אזרח יזכה לטיפול רפואי לו הוא זקוק מבלי שטיפול כזה ימנע ממנו רק בגלל שאינו יכול לעמוד בהוצאות הכרוכות בקבלתו.

בפועל אנו שומעים על מקרים לא מעטים בהם חולים זקוקים לתרופות יקרות אותן אינם יכולים לקבל מקופות החולים היות ואינן כלולות בסל הבריאות. כנגד מצב כזה בדיוק נוצרו פוליסות ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות.

תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

מטבע הדברים בסל הבריאות נמצאות יותר תרופות ותיקות ומוכרות ופחות תרופות חדישות אשר בהן עדיין לא נעשה שימוש זמן רב. בנוסף יתכנו מצבים בהם תרופות מוכרות בהן נעשה שימוש לטיפול במצבים רפואיים מסויימים מתגלות כיעילות גם למצבים אחרים.

סל הבריאות הממלכתי מאפשר רכישה מסובסדת רק של התרופות המוכרות הכלולות בסל התרופות וכן רק בתנאי שהתוויתן תואמת את מצבו הרפואי של החולה.

כך קורה כי חולים במחלות סרטן, מחלות לב, אלצהיימר, אוסטיאופורוזיס ועוד אינם יכולים לקבל תרופות אשר יכולות לסייע להם רק מכיוון שאלה עדיין לא נכללו בסל התרופות או שהוכרו כמתאימות לטיפול במצבים שונים מזה שלהם.

מומלץ לקרוא גם בנושא: ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה

אלו תרופות יכללו בכיסוי אשר מקנה ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות משתנה בהתאם לתנאי הפוליסות השונות. בדרך כלל יובטח כיסוי עלותן של תרופות המאושרות לשימוש בישראל,

בארה"ב ובאיחוד האירופי ומתאימות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח אך אינן מופיעות בסל התרופות. בנוסף יכוסו עלויות תרופות המופיעות בסל התרופות אך התוויתן (המקרים להם יועדו במסגרת סל הבריאות הממלכתי) אינה תואמת את הצורך הרפואי של המבוטח.

כמו כן יכוסו במסגרת ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות אשר עדיין לא אושרו לשימוש (off label) אך הוכרו כמתאימות ויעילות לטיפול במצבים רפואיים דומים לשל המבוטח.

פוליסה לביטוח תרופות - היקף הביטוח שצריך לעשות

בתנאיה המסוימים של כל פוליסת ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות יקבע תקרת הסכום אותו ניתן יהיה לקבל למימון התרופה המבוקשת. בנוסף יקבעו תנאים נוספים כגון השתתפות עצמית חודשית ברכישת התרופות וכמובן מחיר הפרמיה (התשלום החודשי הנדרש לשם שמירת תוקפה של הפוליסה).

סדרי הגודל של המשתנים הנ"ל הם תקרת כיסוי של כ-1,000,000 שקלים והשתתפות עצמית חודשית בעלות רכישת תרופות של כ-500 שקלים.

ניתן לרכוש ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות כנספח לביטוח בריאות כולל או כפוליסה עצמאית. לצערנו קיימת תופעה של ניסיונות הנעשים על ידי מבטחים להתחמק מתשלום במקרים בהם מופעלת הפוליסה.

לקריאה נוספת: איך להוציא את המקסימום מפוליסת הביטוח?

כך למשל טענה אחת מחברות הביטוח כי אחד החריגים בפוליסה קובע כי אין כיסוי לתרופה ניסיונית שלא אושרה לשימוש בדיוק למחלה הספציפית ממנה סובל המבוטח. בבית המשפט נקבע כי לא ניתן לקרוא חריג כזה לתנאי הפוליסה והמבטחת חוייבה לשאת בעלות התרופה שעמדה על כ-30,000 שקלים לחודש.

לפיכך, כאשר משווים את התנאים המוצעים בפוליסות השונות כדאי להתייחס גם למוסר התשלומים של חברת הביטוח שכן אין כל תועלת בתנאים מרשימים אם ברגע האמת ידרש מאבק משפטי כדי לחייב את חברת הביטוח לשלם.

לקריאה נוספת בנושא תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות: ביטוח בריאות נפשית