מידע על סיוע ממשרד הבריאות וביטוח של קופ''ח

מה מציעות קופות חולים לחולים סיעודיים?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו כולל את הטיפול בחולים סיעודיים ואינו מטיל על קופות חולים שום אחריות בתחום זה. אולם, במסגרת ביטוחי השב"ן, על מנת לתת מענה כלשהו למבוטחים, החלו קופות החולים לשווק פוליסות שונות של ביטוח סיעודי. בכדי להנות מביטוחים אלו, צריך היה לרכוש את ביטוחי השב"ן של קופות החולים ותנאי זה עורר התנגדויות רבות.

בשנים האחרונות, ארבעת קופות החולים החליטו להפריד את הביטוח הסיעודי מביטוחי השב"ן ורכשו עבור מבוטחיהן פוליסות קבוצתיות מחברות ביטוח שונות. למעשה, כיום ניתן לרכוש ביטוח סיעודי בכל קופת חולים, מבלי לרכוש את ביטוח השב"ן שלה.

מבחינת ההבדלים בין הכיסויים והתנאים שמציעה כל קופה, חשוב לדעת כי קופת חולים לאומית מציעה ביטוח בשיטת הפיצוי – כלומר, סכום קבוע מראש בו יפוצה מבוטח אשר יגיע למצב סיעודי. קופת חולים מאוחדת, מכבי ושירותי בריאות כללית מציעות ביטוחים בשיטת השיפוי – כלומר החזר עבור הוצאות עד לתקרה מסוימת.

לרוב עלויות הביטוחים נמוכות מאלו שניתן לרכוש בחברות המשווקות ביטוח בריאות פרטי, או סיעודי, אך לפני שנותנים למחיר הזול לפתות אתכם, כדאי לבדוק את מגבלות הפוליסות של קופות חולים. לרוב תקופת הביטוח נעה בין 3 ל – 5 שנים, תקרה הכיסוי נמוכה בהרבה מהצרכים בפועל ובחלק מהקופות נדרשת מהמבוטחים השתתפות עצמית בכל הוצאה.

אשפוז סיעודי – סיוע של משרד הבריאות

אשפוז סיעודי אינו כלול בבמסגרת סל שירותי הבריאות, אך משפחות ללא אמצעים כלכליים המאפשרים לממן מוסד סיעודי, בהיעדר ביטוח לחולה, יכולות לפנות אל משרד הבריאות בבקשה לסיוע. קיימים תנאים שרק העומדים בהם, זכאים לקבל סיוע מהמדינה והשתתפות מלאה, או חלקית במימון האשפוז:

נחיצות הסיוע – על החולה להגיש בקשה מפורטת לסיוע, אליה מצורפות חוות דעת רפואיות ונתונים על מצבו הסוציואקונומי. בקשתו תיבחן על ידי ועדה של משרד הבריאות ותאושר בהתאם לנחיצותה.

תקציב משרד הבריאות – מידי שנה, בהתאם לתקציב משרד הבריאות נקבע מספר מקומות פנויים לאשפוז חולים סיעודיים. כל חולה שמגיש בקשה ונמצא זכאי לסיוע, מקבל תור ברשימת ההמתנה והסיוע ניתן בכפוף למקומות הפנויים במוסדות הסיעודיים.

התנאים בנוהל – על החולה ובני משפחתו למלא את התנאים בקבועים בנוהל להקצאת "קוד", תנאים אלו כוללים בין השאר התחייבות כספית של החולה וכל בני המשפחה אשר משתתפים במימון האשפוז.

בהתאם לסדרי עדיפויות – בהיעדר תקציב ישנם סדרי עדיפויות והסיוע יינתן לחולים סיעודיים בהתאם לחומרת מצבם הבריאותי ומצבן הכלכלי של משפחותיהם.

חשוב לבדוק את מגוון האפשרויות וכדאי לעשות זאת כמה שנים לפני שאדם עלול להגיע למצב סיעודי. מומלץ לא להיות תלויים בחסדיו של משרד הבריאות ובתקציבו הדל ולרכוש ביטוח פרטי, או לפחות ביטוח סיעודי של קופת חולים.