הפרמיה שלך בביטוח בריאות

במציאות הדינאמית שאנו חיים בה, אף פעם אין ערובה שהכל ילך חלק וכמו שצריך, במיוחד כשמדובר בביטחון ובבריאות שלנו. בשביל זה קיימת האופציה של ביטוח, אשר תסייע לנו בעת התרחשותם של מקרים לא צפויים.

ביטוח בריאות, מבטיח את האפשרות לעמוד בהוצאות ובתשלומים, עבור טפולים רפואיים ומקרי קיצון בריאותיים. ביטוח בריאות הינה האפשרות לקבל סיוע כספי בעת מחלה, תאונה או פציעה, לרבות לצרכי טיפולים, הטסה למדינה זרה לצרכי ניתוח, סיוע ברכישת תרופות, סיוע סיעודי למקרים כמו תאונות או זקנה ובנוסף פיצויים על אישפוז והשתתפות בתשלום עבור בית הבראה ופיצויים למוטב במקרים של מוות.
 
המבוטח משלם לחברת הביטוח, סכום חודשי קבוע עבור ביטוח בריאות, במטרה להקל ולהקטין הוצאות בלתי צפויות עתידיות. סכום זה נקרא כפשוטו פרמיה והוא נמוך באופן יחסי, להוצאה הכוללת אשר בעיתות מחלה או פגיעה נאלץ לשלם.

בביטוחי בריאות ישנם מונחים שונים לפרמיות וגובה הפרמיה שאדם משלם בביטוח בריאות הוא אינו אחיד ומורכב ממשתנים רבים הנוגעים לכל אדם ומשפיעים רבות על חישוב הפרמיה החודשית המשולמת.

• פרמיה משתנה: כשמה כן היא והיא עשויה להשתנות, בין אם לעלות או לרדת בשיעור של אחוזים מסוימים, בכל כמה חודשים או בכל כמה שנים. שינויים אלה ככלל יערכו בתנאי שקיימת הסכמה לכך, המובאת בפירוש  בפוליסת הביטוח, המשמשת כחוזה בין חברת הביטוח למבוטח.
   
• פרמיה קבועה: פרמיה קבועה אינה משתנה ועל כן היא תהווה סכום קבוע אותו ישלם המבוטח לחברת הביטוח בכל חודש למשך כל תקופת הביטוח.

חשוב לציין, שהכללים הללו חלים בכל סוגי הביטוח ולאו דווקא רק בביטוחי בריאות.

כיצד נקבעת ומחושבות הפרמיה?

אופן חישוב הפרמיה: נקודה זו רלוונטית בעיקר לביטוחי בריאות משום שגובה הפרמיה המשולמת על ידי מבוטח נגזרת ממשתנים רבים כגון: גיל, מצב בריאותי עדכני, היסטוריה רפואית, גנטיקה ועוד, יחד עם נוסחאות מקובלות בתחום הביטוח הנעשות על ידי עובדים בתחום הנקרא אקטואריה.

קיראו בהרחבה על: הסתרת מידע רפואי

תפקידו של האקטואר הוא לשלב את כל המשתנים לידי חישוב פרמיה ספציפית.

כמובן שישנן פרמיות קבועות הנעשות על ידי הזנת נתונים למחשב, אך ישנם מקרים ספציפיים בהם נדרשת חוות דעת של אקטואר, המציג סכום פרמיה חודשית  בין אם משתנה או קבועה, התואמת את רמת הסיכון שחברת הביטוח נוטלת על עצמה, מעצם מתן הביטוח.

אם נסכם זאת במשפט אחד, נאמר כי אופן חישוב הפרמיה נעשה על סמך נתונים אישיים וקבוצתיים, הכוללים פרמטרים חיוביים כדוגמת גיל צעיר ופרמטרים שליליים כדוגמת עישון, כאשר החישוב משקלל את כל הנתונים הללו לכדי פרמיה אשר תשולם על ידי המבוטח ותבטא את הסיכון אותו נוטלים הצדדים.

קיראו בהרחבה על: הצהרת בריאות

מה משפיע על גובה הפרמיה בביטוח בריאות?

משתנים רבים משפיעים על גובה הפרמיה בביטוח בריאות, נציין כמה מהם-

• עישון- מי שמעשן מצוי בקבוצת סיכון גבוהה למחלות עתידיות, לכן גובה הפרמיה של אדם מעשן, תהיה בהכרח גבוהה מהפרמיה אותה ישלם מבוטח שאינו מעשן.
   
• מחלות קודמות- מי שחלה בעבר במחלה כמו סרטן, יישא בפרמיה גבוהה יותר ממי שאינו חלה בעבר. זאת בשל השכיחות הקיימת בחזרתה של מחלה זו.
   
• גיל- אדם צעיר ישלם פרמיה נמוכה יותר עקב גילו.
   
• גנטיקה- עשויה להשפיע על גובה חישוב הפרמיה, משום שהיא מצביעה על האפשרות שהמבוטח משתייך לקבוצת סיכון גבוהה.
   
• משקל- משפיע לטובה ולרעה לדוגמא, מי שסובל מהשמנת יתר ישתייך לקבוצת סיכון המועדת לשלל מחלות. כמובן שישנם משתנים רבים מאוד.
   

קריטריונים להנחה בתשלום פרמיה

ישנם גם קריטריונים אשר עשויים להפחית את גובה התשלום החודשי, לדוגמא

• ביטוח קולקטיבי- משום שמדובר בערב רב של אנשים העורכים ביטוח בחברה אחת, מה שתורם להכנסותיה של חברת הביטוח ומאפשר לה לערוך הנחה קבוצתית.
   
• היעדר תביעות- זהו קריטריון שרלוונטי לכל סוגי הביטוח, שכן ככל שמבוטח לא הפעיל את הביטוח, הרי שהוא בריא ואז רמת הסיכון של חברת הביטוח יורדת. ירידה זו משפיעה ישירות על גובה הפרמיה.
   
• ביטוח מצומצם- השוק כיום מציע שלל סוגי ביטוח, לרבות ביטוחים ספציפיים למחלות מסוימות וביטוחים רחבים לכלל המחלות. ישנם ביטוחים המחריגים סוגים של תרופות, מה שמוזיל את הפוליסה. מנגד, ככל שהפוליסה רחבה יותר וכוללת מגוון רחב מאוד של הגנות, הרי   שאז הסיכון אותו לוקחת חברת הביטוח יהיה גדול יותר ובהכרח סיכון זה יתבטא בגובה הפרמיה.
   
• עבודה- תחומי עבודה עשויים להשפיע על גובה הפרמיה. ככל שמדובר בעובד כפיים, נהג או ספורטאי, הרי שהוא נמצא בקבוצת סיכון לתאונות, ומחלות דבר שעשוי לייקר את הפרמיה וככל שמדובר בעבודה משרדית, הסיכון נמוך יותר דבר העשוי להוזיל את הפרמיה

סוכן הביטוח משחק תפקיד כפול, מצד אחד הוא הנציג והשליח של חברת הביטוח, מנגד תפקידו הוא גם לייצג את המבוטח בעת הצורך מול חברת הביטוח. חוק חוזה הביטוח התשמ"א- 1982, מטיל על סוכן הביטוח חובת אמון לשני הצדדים.

במהלך השנים, נקבעו בפסיקה חובות נוספות המוטלות על סוכני ביטוח, בין היתר- חובת זהירות כלפי שני הצדדים, חובה לנהוג בגילוי נאות, ועוד. בנוסף סוכן הביטוח אחראי על העברת הכספים לחברת הביטוח.

באשר לתשלום פרמיה הכלל הוא כי תשלום פרמיה הוא תנאי לקבלת כיסוי ביטוחי, אך אין בו כדי לשלול ממבוטח ביטוח בעת הצורך. שלילת ביטוח תיעשה רק לאחר שנשלחה למבוטח התראה ברורה בדבר אי תשלום בתוספת אזהרה ורק לאחר שנשלחה למבוטח הודעה על ביטול פוליסת הביטוח.

לקריאה נוספת: מה עושים במקרה של חוב לחברת הביטוח?

במקרים בהם חברות ביטוח ביקשו להתנער ממבוטחים אשר לא שילמו פרמיה, ניסיונותיהם לא צלחו, אלא נסתיימו בהטלת חבות חלקית ובמקרים מסוימים אף נדרשו בחבות מלאה.

קראו באתר על: ביטוח אובדן כושר עבודה