בקרוב: נשלם פחות כסף על תרופות שבסל הבריאות

שירותי הבריאות בישראל מוסדרים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ה-1995. טרם חקיקת החוק מומנו שירותי הבריאות באמצעות דמי חבר ששולמו על בסיס וולונטרי, כך שמי שלא שילם לא היה זכאי לקבל שירותי בריאות.

עד לחקיקה כל קופת חולים העניקה למבוטחיה שירותים שונים. החוק ביטל את ההבדלים בשירות וקבע סל בריאות אחיד לכל הקופות. ועדת הסל שממונה על ידי הממשלה, קובעת מדי שנה את השירותים והתרופות שיכללו בסל בהתאם לתקציב הבריאות.

את השירותים והתרופות הכלולים בסל, מקבל המבוטח במחיר מופחת מזה שהיה נגבה בהעדר המימון לפי החוק.

החוק ופסיקת בית הדין הארצי לעבודה קובעים כי סל השירותים והתרופות בסל הבריאות הם רף מינימום, וקופות החולים אינן מחויבות להעניק למבוטחים שירותים ו/או תרופות מעבר לאלו הקבועים בסל.

קיראו בהרחבה על: ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות

השירותים והתרופות הנכללים בסל ניתנים למטופל לפי ההתוויות שנקבעו אף הן על ידי ועדת הסל. בקופות החולים קיימת גם ועדת חריגים אליה ניתן לפנות במקרים בהן התרופה אינה מאושרת לחולה. 

השתתפות עצמית ברכישת תרופות ומחלות כרוניות

עבור מבוטחים שסובלים ממחלות כרוניות או מחלות קשות, קיימת תקרת השתתפות עצמית ברכישת התרופות להם הם זקוקים על בסיס קבוע לצורך שמירה על בריאותם.

רשימת המחלות והמצבים המוגדרים כרוניים על ידי משרד הבריאות ומזכים בקבלת תקרה, מפורטים בחוזר סמנכ"ל מספר 7, שדינו בפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים במשרד הבריאות מתאריך 27/5/2007.

לפי הגדרת החוזר, חולה כרוני הוא מי שמטופל באופן קבוע על ידי אחת התרופות הקבועות ברשימה שהוגדרה על ידי משרד הבריאות.

זכאים נוספים הנם מי שסובל מאחד המצבים או המחלות הקבועות ברשימה, ומי שלא נמנה על הסובלים מהמצבים או המחלות המפורטים אך נוטל תרופה קבועה שנכללת בסל הבריאות לפי מרשם, לאורך שישה חודשים לפחות.

התרופות שיחשבו לצורך חישוב התקרה הן תרופות שנכללות בסל הבריאות ונרכשו במהלך רבעון או חציון דרך קופת החולים.

תקרת ההשתתפות העצמית משתנה בין הקופות השונות ובין חולים במחלות כרוניות לפני ואחרי גיל הפרישה. אופן גביית ההשתתפות העצמית משתנה אף הוא בין הקופות.

במקרים בהם קופת החולים לא מכירה במבוטח כמי שסובל ממחלה כרונית, קיימת אפשרות לפנות לועדת חריגים של הקופה, לנציב קבילות הציבור שממונה לפי החוק או מטעם הקופה, וכן לבית הדין לעבודה שלו סמכות השיפוט לדון בתביעות שבין המבוטח וקופת החולים.

קיראו בהרחבה על אפשרות: מעבר בין קופות החולים

תרופות בפחות כסף - מהי היוזמה החדשה של משרד הבריאות?

לאחרונה, יוזם משרד הבריאות מהלך להפחתת דמי ההשתתפות העצמית בתשלום על תרופות הכלולות בסל הבריאות. יוזמה זו הגיעה בעקבות נתונים לפיהם 25% מהמבוטחים מתקשים לעמוד בתשלום ההשתתפות העצמית.

האוכלוסייה הייעודית במהלך, היא מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות, שנדרשים לרכוש את תרופותיהם על בסיס קבוע.

המחשבה שעומדת מאחורי היוזמה, היא שהפחתת דמי ההשתתפות תוריד את מספר המטופלים בבתי החולים, שהתאשפזו עקב אי-היכולת לעמוד בתשלום ההשתתפות. לדעת היוזמים, בסופו של יום עלות האשפוז גבוהה יותר מההכנסה מדמי ההשתתפות העצמית.

קיראו בהרחבה על: ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה