ביטוח סיעודי - כל מה שחשוב לדעת

תוחלת החיים בישראל הולכת ועולה, אולם לצד החדשות הטובות הללו, בשורה פחות משמחת – מספרם של החולים הסיעודיים, מטבע הדברים, הולך וגדל. לא אחת, הם נאלצים לחיות בתנאים מחפירים כאשר הוצאותיהם על סיעוד עולות לכדי אלפי שקלים בחודש.

אלפי שקלים, אשר ביטוח סיעודי של קופות חולים רחוק מלכסות והצורך ברכישת ביטוח סיעודי פרטי הולך וגדל.

כיום קיימים בשוק שני סוגי ביטוח סיעודי, פרטי וקולקטיבי. הביטוח הפרטי מעניק למבוטח פיצוי מקיף יותר בדמי השתתפות עצמית פחותים, אולם הוא יקר יותר מהביטוח הקולקטיבי שמציעות קופות חולים, כחלק מהביטוחים המשלימים.

אילו הוצאות יש לחולה סיעודי?

בכדי להבין את חשיבותו של ביטוח סיעודי, ראשית חשוב להבין את מכלול ההוצאות הכספיות להן נדרשים החולה הסיעודי ובני משפחתו, בכדי לאפשר לו להתקיים בכבוד. ללא האמצעים הכלכליים לממן זאת, עלולים חולים סיעודיים ובני משפחותיהם למצוא עצמם עומדים מול שוקת שבורה.

לקריאה נוספת: ביטוח בריאות לקשישים ובני גיל הזהב

קיימות שתי אפשרויות, העסקת מטפל שישהה בביתו של החולה ויטפל בו בביתו ואשפוז במוסד לחולים סיעודיים. עלות האפשרות הראשונה תהיה כ–4,400 ₪ לחודש, כלומר שכר מינימום לחמישה ימי עבודה וכ–30% נוספים.

לסכום זה, יש להוסיף שכר עבור שעות נוספות אם תידרשנה, הוצאות מחייה, נסיעות, דמי הבראה, ביטוח רפואי ותנאים סוציאליים אחרים.

אם החלטתם לבחור באפשרות השנייה, כדאי לדעת שאשפוז במוסד סיעודי ברמה טובה, הן מבחינת שירותי הבריאות בו והן מבחינת תנאים אחרים שנוגעים לרווחת המאושפזים, יעלה כ–14,000 ₪ בחודש.

בהיעדר ביטוח סיעודי מתאים, או חסכונות, לרוב נאלצות משפחותיהם של החולים הסיעודיים לשאת בהוצאות אלו, כאשר בחלק גדול מהמקרים, אינן מסוגלות לכך מבחינה כלכלית.

קיראו בהרחבה על: ביטוח בריאות באנגליה 

חוק הסיעוד - המדינה, הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות

באופן אבסורדי למדי, הוצאות האשפוז במוסד סיעודי אינן כלולות בסעיפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. חוק זה, מטיל את האחריות לפתחה של המשפחה.

חוק הסיעוד, שמופעל על ידי המוסד לביטוח לאומי, מתייחס לאדם הנמצא בביתו, הכנסתו נמוכה מהתקרה הקבועה בחוק וגילו גבוה מהגיל הקבוע בחוק.

החוק מכסה עלות של מטפל סיעודי, שיגיע לביתו של החולה למספר קצוב של שעות ביום (בין שעתיים לשלוש), חמישה ימים בשבוע.

חולים שזקוקים לאשפוז במוסד סיעודי, יכולים להיעזר במשרד הבריאות, שמסייע אך ורק למשפחות שמצבן הכלכלי קשה במיוחד.

כך למעשה, משפחות רבות נאלצות להתמודד עם טרגדיה נוספת, לצד הטרגדיה של התדרדרות מצבם הבריאותי של יקיריהם – האמצעים הכלכליים שיש לגייס בכדי לאפשר לחולה סיעודי להתקיים בכבוד, בהיעדר ביטוח סיעודי מתאים, ימחקו קליל את חסכונותיה של כל משפחה ולעיתים קרובות אף יגרמו לה להיכנס לחובות עצומים.

למידע נוסף: כיסוי ביטוח במקרה של חולה סיעודי מורכב

מתי כדאי לרכוש ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי כדאי לרכוש מוקדם ככל האפשר, חשוב להבין שככל שאתם צעירים יותר, הפרמיה תהיה נמוכה יותר ובחלק גדול מהביטוחים רכישה בגיל צעיר תזכה אתכם בזכויות ביטוחיות שונות. כלומר, בגיל מבוגר יותר יצטברו לזכותכם סכומי ביטוח גבוהים, ללא צורך בהמשך תשלום הפרמיה.

אולם, אם תשאלו סוכני ביטוח אילו ביטוחים הכי קשה להם למכור, הם לרוב יצביעו על ביטוח בריאות ועל ביטוח סיעודי. הסיבה לכך, היא שלרוב אדם בריא, בגיל 30 – 50, אינו מדמיין לעצמו כיצד מצבו הבריאותי עלול להתדרדר, כיצד הוא יידרש לטיפולים רפואיים יקרים שחוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו מכסה וכיצד בעוד עשרות שנים, עלול הוא להפוך לחולה סיעודי ולהיות לנטל כלכלי עצום על בני משפחתו.

אלו אינן הסיבות היחידות, אדם שמעולם לא נזקק לשירותי בריאות סיעודיים, לרוב לא מכיר בהבדלים בין ביטוחים סיעודיים של קופות חולים שונות ובמגבלות האחריות שלוקחות על עצמן קופות החולים.

ביטוח סיעודי בקופת חולים – מבחן הזכאות

קיימים הבדלים רבים בין ביטוחים סיעודיים בקופות החולים השונות, ההבדל הראשון הוא מבחן הזכאות לקבלת פיצוי. מבחן זה, בודק מספר פעולות שהחולה אינו מסוגל לבצע – להתלבש, להתקלח ולשלוט על סוגרים.

"חוסר יכולת לבצע", על פי הנחיות המפקח על הביטוח, תקף גם לגבי מצבים בהם חולה יכול לבצע פעולה באופן חלקי, אך לא להשלימה.

כלומר, אם חולה שולט על סוגריו חלק מהזמן, אם הוא מסוגל ללבוש עצמאית מכנס, אך לא חולצה, או אם הוא מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו, אך לא להגיע אל המקלחת – יוגדר החולה כחסר יכולת לבצע פעולה זו. 

מספר הפעולות שחולה צריך להיות לא כשיר לבצען, בכדי להיות זכאי לקבלת ביטוח סיעודי של קופת חולים, משתנה מקופה לקופה, אך ההבדל אינו משמעותי. אולם, רק בביטוח הסיעודי של שירותי בריאות כללית וקופת חולים לאומית, מחלת "תשישות נפש" נחשבת לצרכי פיצוי.  

ביטוח סיעודי בקופת חולים – אכשרה והמתנה

ההבדל המהותי יותר בין הביטוחים הסיעודיים שמציעות קופות החולים, הוא בתקופות האכשרה וההמתנה של הביטוחים. בטרם רכישת ביטוח סיעודי בקופת חולים, בדקו היטב מה מציעות הקופות השונות ואילו תנאים, מבחינת זמן האכשרה, קיימים בביטוחים.

קראו בהרחבה על: ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

זמן האכשרה הוא אותו פרק זמן שבין יום הרכישה של פוליסת הביטוח, לבין היום בו היא נכנסת לתוקפה. פרק זמן זה משתנה מקופה לקופה ולעיתים קיים גם הבדל שנובע מגיל המבוטח. לעיתים מדובר באותן "אותיות קטנות" ידועות לשמצה, חשוב לעיין היטב בתנאי הפוליסה ולבדוק אם יש התייחסות נפרדת לבני גיל שונים.

ביטוח סיעודי – שיפוי, או פיצוי?

בעת רכישת ביטוח סיעודי בקופת חולים, חשוב גם לברר כיצד מתבצע תשלום דמי הביטוח בפועל, ביום בו המבוטח הופך לחולה סיעודי. חלק מקופות החולים מעניקות שיפוי, כלומר החזר כספי למבוטח שמציג קבלות עבור הוצאות סיעודיות. ההחזר שניתן הוא עד התקרה הקבועה בפוליסה.

יחד עם זאת, לא לכל טיפול ניתן להמציא קבלה, בייחוד אם מדובר בטיפול על ידי בן משפחה שנאלץ להיעדר ממקום עבודתו לשם כך ונגרמו לו הפסדי שכר.

מבחינה זו, קיים יתרון לפוליסות ביטוח סיעודי שמעניקות פיצוי. כלומר, סכום הכסף הקבוע בפוליסה יינתן למבוטח, ללא שום קשר לקבלות שבידיו. חלק מהביטוחים מציעים שיפוי עבור אשפוז במוסד סיעודי ופיצוי לחולה שנישאר בביתו.

לעניין התשלום בפועל, חשוב גם לברר מה מקזזת המבטחת מהביטוח הסיעודי. חלק מפוליסות הביטוח מקזזות תשלומים להם זכאי המבוטח ממוסדות אחרים, כמו לדוגמא המוסד לביטוח לאומי. לפי פוליסת הביטוח, סכומי הכסף להם זכאי המבוטח כקצבת ביטוח לאומי, יקוזזו.

שאלות שחשוב לשאול בטרם רכישת ביטוח סיעודי

לסיכום, חשוב שתשאלו ותבררו היטב מה מעניקה לכם פוליסת ביטוח סיעודי כזו, או אחרת ותוודאו שהיא מתאימה לצרכיכם וליכולותיכם הכלכליות, היום ובעתיד. הנקודות החשובות ביותר לבירור בכל פוליסת ביטוח סיעודי:

• מה פרק הזמן לאורכו הפוליסה מזכה בתגמולי ביטוח, ביום בו תהפכו לחולים סיעודיים
  
  
• מה אורכה של תקופת האכשרה וההמתנה
  
  
• כיצד מתבצע תשלום תגמולי הביטוח ומה התקרה הקבועה בפוליסה
  
  
• אילו שינויים יחולו בגובה הפרמיה שתידרשו לשלם עם השנים
  
  
• מה יקרה לכסף שהצטבר במצב בו לא תוכלו להמשיך לשלם את הפרמיה
  

קיראו בהרחבה על: ביטוח סיעודי של קופות החולים