מה עדיף לך? פרמיה חודשית או מס בריאות

ב- 15 השנים האחרונות חדרו לשוק הבריאות בסערה חברות הביטוח הפרטיות. קצת על ההבדלים בין ביטוחי הבריאות השונים והאם בכל מקרה שווה לרכוש ביטוח פרטי?   

חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1995), מטיל על מדינת ישראל אחריות  לבריאות כלל תושביה. בתשלום סמלי של מס בריאות המשולם לביטוח הלאומי זכאי כל ישראלי לטיפול רפואי במסגרת "סל הבריאות", המאושר כל שנה מחדש, והכולל מגוון טיפולים, תרופות, מכסת ימי אשפוז, ניתוחים וכו'.

התעריף הוא קבוע ונקבע על-פי שיקלול שני גורמים: מספר המבוטחים בקופה מסוימת וגיל המבוטח. 

אולם בשל מוגבלות תקציביות, סל התרופות אינו עונה על כל צורכי האוכלוסיה ומתקשה ליישר קו עם שיטות טיפול וציוד שבקדמת הטכנולוגיה הקיימת בתחום.

מגבלות ידועות אלה הובילו את קופות החולים להרחבת שירותיהן באמצעות שב"ן – שירותי בריאות נוספים: כללית מושלם ופלטינום של 'הכללית', ומגן כסף ומגן זהב של מכבי וכו').

גם כאן התשלום הוא תלוי גיל בלבד (ככל שהגיל עולה השירות מתייקר), וכל המבוטחים זכאים לו, ובלבד שיעמדו בתשלומים.

אך גם התוספות אינן מספיקות, ומצבים כגון ניתוחים מיוחדים בחו"ל, השתלות דחופות, שירותי אבחון והדמייה מתקדמים וסוגיות מסוימות בביטוח סיעודי, אינם זוכים למענה גם במסגרת השב"ן. 

על רקע החוסרים הרבים ברפואה הציבורית, משגשגת תעשיית הביטוחים הפרטית. חברות הביטוח משלימות שירותים קיימים, למשל, על ידי מימון יתרת הסכום עבור ניתוח שנעשה במסגרת שב"ן, עד שלא נדרשת השתתפות עצמית, ומעניקות גם טיפולים שאינם במסגרת קופות חולים: למשל "מחליפי ניתוח" – טכנולוגיות בלתי פולשניות לטיפול בבעיות שונות, כמו טיפול בגידולים ברחם באמצעות לייזר.

פרמיה בביטוח פרטי

בביטוחים פרטיים לא מדובר במס בריאות אלא בפרמיה (Insurance Premium) - התשלום החודשי הקבוע שבו מחויב המבוטח לחברת הביטוח בעד הכיסוי הביטוחי שמסופק לו.

גובה הפרמיה אינו קבוע, אלא תלוי באופי השירותים שנבחרו על ידי המבוטח בעלות שלהם וכמובן ברמת הסיכון להתרחשותם.

ההתקשרות כאן פרטנית ושונה בתכלית. יהיו מקרים שחברות ביטוח יסרבו בכלל לבטח, או מקרים שבהם ידרש אדם לשלם סכום גדול בהרבה עבור אותו שירות, בשל מצבו הבריאותי.

לקריאה נוספת: הסתרת מידע רפואי מהמבטח

העיקרון הכלכלי של נטילת סיכונים מכתיב מצב שבו ככל שגדל הסיכון שחברת ביטוח לוקחת על עצמה – כך הפרמיה המשולמת תהייה גבוהה יותר.

ביטוחים פרטיים עשויים להרחיב מאוד את הכיסוי הבריאותי במקרים של השתלות בחו"ל, בהפחתה משמעותית (ולעיתים מצילת חיים) של תקופת ההמתנה לניתוחים, במתן כיסוי אמבולטורי יעיל ואיכותי יותר.

אך כאן גם קיים מעין אבסורד שבו דווקא אדם חולה, הזקוק יותר מכל לסיוע הבריאותי שהביטוח מקנה – יידחה על ידי חברת הביטוח, וייאלץ להסתפק בשירותים הציבוריים בלבד.

מסיבה זו גם לא ינתן כיסוי ביטוחי למחלה, שהמבוטח לא הצהיר עליה בעת חתימת הפוליסה, וממילא לא נלקחה בחשבון בחישוב הפרמיה שלו.

קיראו בהרחבה על: הצהרת בריאות

במקרים רבים למרות העלות היקרה של הביטוחים הפרטיים הרי שבסופו של דבר הם משתלמים מבחינה כלכלית, בגלל הכיסוי הביטוחי העדיף שלהם.

מעטים מודעים לכך אך במקרה שחולה עבר למשל צינתור שאליו הופנה באמצעות טופס 17, והוא מחזיק במקביל בביטוח פרטי – יוכל לקבל פיצוי כספי נדיב מחברת הביטוח על ימי האשפוז, בלא שהוציא אגורה מכיסו עבור הניתוח.

עם זאת, כמו בכל עסקה כלכלית חייבים גם כאן להבין את השטח ולא לפספס את האותיות הקטנות.

מומלץ לבדוק מה בדיוק כתוב בסעיף ההחרגות בפוליסה – המפרט תרחישים בריאותיים שהפוליסה אינה מכסה, האם אין כפל ביטוחי, כלומר האם הפרמיה אינה מכסה שירותים, תרופות, ניתוחים הניתנים ממילא במסגרת קופת החולים?

(אם אין בעיות שיניים, למשל, ודי הטיפול המורחב במסגרת  ה'פלטינום' – אולי כדאי שהפרמיה  תכסה תחום רלבנטי יותר).

קיראו בהרחבה על: ביטוח שיניים לילדים

כמו בכל תהליך של קנייה – חשוב להשוות מחירים, להתמקח, לדרוש תקופת אכשרה קצרה יותר. לשאול האם חברות הביטוח אינן מפנות רק לרופאים יועצים מסוימים שעמם הן נמצאות בהסדר? 

כדי לדאוג לימים גשומים ולדאוג לביטוח סיעודי ראוי לשמו, שהעדרו בעת הצורך עלולה להיות קריטית, יש לדאוג שגמלת הסיעוד תהייה ארוכה ככל האפשר, ולא להסתפק בתקופה של 3 שנים.

כדאי לשקול לעשות ביטוח משפחתי, שהוא חסכוני יותר ומשתלם, חשוב להתייעץ עם גורם מבין ואובייקטיבי, והכי חשוב – לשמור היטב על הבריאות.    

לקריאה נוספת: מה עדיף - ביטוח בריאות קולקטיבי או פרטי?