חוב לחברת הביטוח – מה עושים?

דמי הביטוח בתחומי הביטוח השונים ובכלל זה, בענף ביטוח הבריאות, נגבים באמצעות פרמיה חודשית. גובה הפרמיה נקבע בהתבסס על שקלול מספר פרמטרים ומעוגן במסגרת הסכם התקשרות אשר נערך ונחתם בין המבוטח לבין חברת הביטוח.

בהיבט הגבייה נדרש המבוטח להעביר את דמי הפרמיה כסדרם מדי חודש. אי עמידה בהתחייבות זו, המוצא ביטויו בפיגורים ועיכובים בתשלום הסכום שנקבע, עשוי לעלות כדי הפרה של תנאי ההתקשרות בין הצדדים ולהוביל לשלילת הזכאות לקבלת השירותים הכלולים במסגרת פוליסת ביטוח הבריאות.

מצב דברים זה מוביל לכך שכאשר המבוטח מבקש לממש את ההחזר הביטוחי לאחר התרחשות אירוע בריאותי מסוים, מעדכנת אותו החברה כי נוכח חוב שצבר כלפיה ואי עמידה בתשלום הפרמיה החודשית בוטלה הפוליסה באופן חד צדדי על ידי החברה המבטחת.

מהם הגורמים המשפיעים על גובה פרמיית הביטוח?

גובה פרמיית ביטוח הבריאות הינו נגזרת של מספר משתנים, בהם: גיל המועמד לרכישת הביטוח, עברו הרפואי, רקע של מחלות ועוד.

קראו בהרחבה על: מסורבי ביטוח
 
שעה שהמועמד מצוי בקבוצת סיכון מסוימת מבחינה בריאותית, יעלה בהתאם גובה הפרמיה שיידרש לשלם נוכח הסיכון אליו חשופה חברת הביטוח במתן הכיסוי.

בנוסף, מתייקר גובהה של הפוליסה שעה שהיא כוללת כיסויים יקרים יותר מעצם טבעם וכן כאשר כמות הכיסויים הנדרשים רבה יותר.

גובהה של הפרמיה מתעדכן אחת לחמש שנים, בשקלול עליות בשיעור המדד. מאידך, קיימות חברות ביטוח אשר נכונות להוזיל את עלותה של הפוליסה בגין היעדר תביעות מצד המבוטח.

בחישוב גובה הפרמיה נוהגות מספר שיטות. האחת הינה תשלום פרמיה בשיעור קבוע, אשר לא חלים בה שינויים פרט להפרשי הצמדה. פרמיות אחרות כוללות מרכיב של חסכון פנסיוני.

מהו אורך חיי הביטוח?

משכן של פוליסות ביטוח בריאות הינו משתנה. פוליסות מסוימות תקפות למשך כל חיי המבוטח או עד מסירת הודעה מטעם המבוטח לחברה, לפיה החליט לבטל את הביטוח.

בסוג זה של פוליסה לא מסורה בידי חברת הביטוח סמכות ביטול למעט בהתקיים שני חריגים: שעה שהביטוח נעשה בדרכי מרמה או עקב אי עמידה בתשלום הפרמיה.

קראו בהרחבה על: הונאות ביטוח

פוליסות אחרות קוצבות את תקופת הביטוח למשך מספר מוגדר של שנים או עד הגעה לגיל אשר הוגדר מראש כמועד סיום הפוליסה.

חוב לחברת ביטוח בראי החוק

על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981, פוליסת הביטוח והכיסוי הביטוחי הניתן במסגרתה עומדים בעינם כל זמן שהפרמיה החודשית משולמת כסדרה או עד סיום תקופת הביטוח, כפי שהוסדר במסגרת חוזה שנכרת בין הצדדים.

החוק והפסיקה אינם מתירים לחברת ביטוח אפשרות להתחמק בדיעבד, לאחר קרות הנזק, ממתן כיסוי בדרך של ביטול תוקף הפוליסה מראש, גם בנסיבות בהן המבוטח לא עמד בתשלום דמי הביטוח.

לצורך הענקת תוקף לבטלות, נדרשת חברת הביטוח להעביר למבוטח התראה בכתב, בה יינתן לו פרק זמן קצוב להסדרת חובו, בהתאם להנחיות החוק ולא, תבוטל הפוליסה.

לקריאה נוספת: ניצול נכון של פוליסת הביטוח

בהתאם לסעיף 15 לחוק חוזה הביטוח, בנסיבות של אי תשלום פרמיה ביטוחית תקום דרישה כלפי המבוטח לפירעון חובו תוך פרק זמן של חמישה עשר ימים.

במידה והמבוטח לא יעמוד בכך יעדכן אותו הגורם המבטח על ביטול פוליסת הביטוח, אשר ייכנס לתוקפו בתוך שלושה שבועות מיום משלוח ההודעה בדבר הביטול.

מהאמור עולה, כי החוק עומד לימינו של המבוטח ומציב לחברת הביטוח דרישת התראה כפולה. רק נסיבות של אי הסדרת החוב לאחר קבלת התראה מחברת הביטוח כנדרש על פי החוק והקניית אורכה לפירעון, מקימות עילה לביטול הפוליסה על ידי חברת הביטוח.

השלכות ביטול הפוליסה עקב צבירת חוב על ידי המבוטח

מבוטח המקבל עדכון מטעם חברת הביטוח לפיו הפוליסה בוטלה על ידה נוכח חובו לחברה, חווה תחושות של תסכול וחוסר אונים. על הלחץ הנלווה לאירוע הבריאותי שנגרם לו מתווסף מרכיב של התמודדות עם תאגיד ביטוחי בעל ותק וניסיון.

במקרים רבים מעדיפים מבוטחים לוותר על הזכויות והשירותים המגיעים להם מתוקף הפוליסה ולהימנע מניהול מאבק משפטי מול חברת הביטוח, תוך שהם מקבלים בהכנעה את ההפסד הכלכלי הכרוך בויתור שכזה עקב היות המבוטח בלתי מכוסה מבחינת החברה.

אולם, לא תמיד הצדק עם חברות הביטוח. מבוטחים אשר אינם מרפים ומוסיפים לחקור מגלים לא אחת כי ההודעה מטעם חברת הביטוח בדבר הביטול מהווה נסיון התחמקות מתשלום הכיסוי הביטוחי בו מחויבת החברה על פי דין.

לפיכך, טרם ויתור על זכויות המגיעות למבוטח מכוח הפוליסה ראוי לבדוק שוב את טענת חברת הביטוח בדבר בטלות, להתייעץ עם גורמים המבינים בתחום ולא לקבל את הדברים בהכרח כמות שהוצגו.

קראו באתר על: הסתרת מידע רפואי מחברת הביטוח