מהו למעשה סל שירותי בריאות?

אם כבר יוצאים עם חוק מהפכני כמו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חובה על המחוקק להגדיר, עבור מה אנו משלמים ואלו שירותים רפואיים האזרח אמור לקבל עבור השקעתו. זהו סל שירותי בריאות.

בדיוק כמו בכל פוליסת ביטוח אחרת. משלמים פרמיה ויודעים לפי הפוליסה מה שיעור הפיצוי למקרה של מוות, תאונה עבודה, ניתוחים בחו"ל, התייעצות עם מומחים וכדומה. השירותים הרפואיים שכל אחד מאיתנו מקבל במסגרת החוק, קבלו את ההגדרה הרשמית: סל שירותי בריאות.

אז למה סל הבריאות מעורר מחלוקות?

הרעיון היה, להגדיר שירותים ותרופות שיהיו אחידים לכולם ויסופקו לכל המבוטחים. עד אז, סל השירותים של קופות החולים לא היה אחיד.

סל השירותים של קופה חזקה, עשה טוב למבוטחיה לעומת קופות חלשות. רוב מבוטחי קופת החולים של ההסתדרות זכו למשהו כמו 60% מערך סל השירותים שהעמידה קופת חולים מכבי למבוטחיה. 

בתור התחלה נקבע כי סל שירותי הבריאות הבסיסי יכלול את שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה, שירותי בריאות שנתנה המדינה לתושב, אשפוז יולדות ויילודים בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, שירותי רפואה בעבודה והתרופות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה.

בחלוף השנים התברר, שסל הבריאות אינו עונה על כל צורכי הבריאות של תושבי ישראל. סל הבריאות, נדרש לשינויים בהרכבו.

כל שינוי היה כרוך בתוספת תקציב. בתקופות שבהן המדינה בקיצוץ כללי (ולא חסרות לנו כאלה) גם סל שירותי הבריאות אינו חסין ותמיד מי שנפגע כתוצאה מהקיצוצים.

לקריאה נוספת: כיצד ניתן לעבור בין קופת החולים?

הדרישות להרחבת סל שירותי הבריאות גברו עם השנים. מענה מספק לא ניתן. חולים מתו מחוסר יכולת לממן בעצמם את מה שהמדינה הייתה צריכה לממן עבורם!

זו הסיבה שהחוק הותקף שוב ושוב על ידי קבוצות שונות. התיקונים שהוכנסו בחוק כרסמו באופן משמעותי בעקרונות השוויון והערבות ההדדית שעמדו בבסיס החוק. הטענות העיקריות שהושמעו נגעו לעובדה, שהחוק איננו מכסה את כל הטיפולים הנדרשים עבור קבוצות שונות.

בהעדרו של מנגנון קבוע לפי החוק לעדכון הסל, עדכון הסל אינו מספק. הסכומים הנגבים על פי החוק אינם מספיקים למימון מערכת הבריאות. תשלומי ההשתתפות מכיסם של המבוטחים, ששיעורם עלה מאד במהלך השנים, הפכו חלק גדול מן השירותים הכלולים באותו סל שירותי בריאות, לבלתי נגישים מבחינה כלכלית לכל אותם אזרחים הזכאים להם.

שינויים בהרכב הסל נקבעו בהמלצת ועדת סל ציבורית שמינתה הממשלה. הוועדה הורכבה מרופאים, מדענים, אנשי ציבור ואקדמיה. הוועדה בחנה את הבקשות שהונחו לפתחה והמליצה לממשלה את העדפותיה. עדיין וטבעי שכך, חולים רבים מרגישים מקופחים. התרופה שאמורה להציל או להאריך את חייהם לא נכנסה לסל ולכן הם צריכים לממן אותה באופן פרטי – מכיסם הפרטי.

הזכאות לקבלת תרופות לפי חוק ביטוח הבריאות מוגבלת לרשימת התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות וניתנת כמובן, על-פי מרשם רופא. כמו כן, החוק מאפשר קבלת טיפול רפואי בחו"ל לצורך בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח במקרים הבאים:

• מערכת העצבים והמוח
• מחלות לב וכלי דם
• גידולים
• השתלות אברים
• מומים מולדים
  

התנאי לקבלת שירותים בחו"ל הוא חוות דעת של קופת החולים לפיה החולה אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי ו/או אם נשקפת לחולה סכנת אבדן חיים, אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים. בכל מקרה, וכאן המקום להדגיש, שבחוק הבריאות יש הגבלה של סכום הזכאות לקבלת טיפול רפואי בחו"ל.

קראו בהרחבה על: ביטוח נסיעות לחו"ל

אל הואקום הזה, כמו לכל ואקום שיוצרת חולשתה של כל ממשלה, נכנסות קופות החולים וחברות הביטוח, עם הצעות משלימות. זהו למעשה סל שירותי בריאות משלים, המציע לך טיפולים ותרופות נוספים. כל אותם שירותים שלא הצליחו להיכנס לסל שירותי הבריאות הממלכתי.