מסורבי ביטוח בריאות - על מה ולמה?

ישראל אמנם מנהיגה ביטוח בריאות ממלכתי, המקיף את כל אזרחי המדינה ומבטיח לכולם שירותי בריאות בסיסיים בסבסוד המדינה וללא אפליה.

אולם כחמישית מהישראלים בוחרים לבטח עצמם בביטוח רפואי פרטי שמציעות חברות הביטוח, המבטיח כיסוי מימוני לשירותים, טיפולים ותרופות אשר המדינה אינה מספקת ואשר גם הביטוחים המשלימים של קופות החולים אינם מכסים.

ביטוח רפואי פרטי אמנם מספק מענה לצרכים רפואיים מיוחדים – בהם ניתוחים, השתלות ותרופות שאינן נכללות בסל התרופות – אבל לא לכל מי שמעוניין בו; במקרים מיוחדים עשוי אדם המבקש לרכוש ביטוח רפואי לגלות כי אף חברת ביטוח אינה מעוניינת לבטח אותו, בשל מצבו הבריאותי.

לאנשים אלה לא נותר אלא להסתפק בביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים.

כל אדם המבקש לרכוש פוליסת ביטוח בריאות בחברת ביטוח נדרש למלא הצהרת בריאות הכוללת פרטים רבים ומדויקים על מצבו הגופני בעבר ובהווה. ההצהרה מחייבת, ועל המידע הניתן בה להיות מדויק ומלא, אחרת החברה תימנע מלממן את הצרכים הרפואיים של המבוטח בעתיד.

הצהרת הבריאות משמשת את חברת הביטוח כדי לשקלל את הסיכון שבמימון המבוטח, ועל-פיה נקבע מחיר הפוליסה.

לקריאה נוספת: מידע על מבצעי ביטוח בריאות בחברות השונות

כך לדוגמה, מבוטח מבוגר, הסובל ממשקל עודף ומיתר לחץ דם יאלץ לשלם פרמיה גבוהה יותר על ביטוח הבריאות שלו מאשר מבוטחת צעירה ורזה ללא כל מחלות או בעיות בריאות.

כאמור, במקרים קיצוניים מחליטות החברות לדחות לגמרי את הבקשה לרכוש פוליסה, מתוך שיקול כלכלי המניח כי המחיר שהן עשויות להידרש לשלם בעתיד גבוה מדי.

מי לא זכאי לביטוח פרטי ומתי חברת הביטוח עלולה לסרב?

אחד המקרים החוזרים על עצמם בהם מסרבות חברות הביטוח לספק ביטוח רפואי הוא כשמדובר בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל.

דוגמה לכך היא המקרה של חייל צה"ל שנפצע קשה מאוד במבצע עופרת יצוקה, וגילה לתדהמתו כי לא יוכל להצטרף לקבוצת פצועים שהוזמנה לטיול בלונדון על-ידי עמותה. הסיבה: אף חברת ביטוח לא הסכימה למכור לו פוליסת ביטוח בשל מצבו הרפואי.

רק לאחר פרסום המקרה בעיתונות וביקורת קשה שנמתחה על החברות נמצאה החברה שהסכימה לבטח אותו.

קיראו גם על: ביטוח לסטודנטים הלומדים בחו"ל

מקרה אחר שחוזר על עצמו הוא של נשים הרות שמנועות מלטוס לחו"ל אם עברו את גיל 39. במרבית החברות, הכיסוי הביטוחי לנשים הרות מקיף רק נשים עד גיל זה, בטענה כי לחברות לא משתלם לבטח נשים הרות מבוגרות יותר. 

בעיה נוספת היא של מהגרי העבודה הרבים החיים בארץ ומגדלים פה ילדים. הילדים החיים פה אינם זכאים לביטוח ממלכתי של קופות החולים, והדרך היחידה לספק להם שירותי בריאות היא דרך חברות פרטיות.

אולם חברות פרטיות מסרבות לבטח ילדים מתחת לגיל שלוש, והביטוחים שכן מוצעים להם הם חלקיים מאוד ולא מכסים טיפולים חיוניים. ילדים אשר סובלים ממחלות מולדות נותרים לגמרי בין הכסאות, משום שאף חברה לא מוכנה להעניק להם שירותי בריאות.

קיראו: ביטוח בריאות לפגים

אוכלוסייה אחרת הסובלת מקושי רב ברכישת ביטוח בריאות הם הקשישים. מעבר לגיל מסוים קשה ולעתים אף בלתי אפשרי למצוא חברה שתהיה מוכנה למכור פוליסת ביטוח בריאות, ולכן יש לדאוג לכך בגיל צעיר יחסית.

מי שהמתין לגיל זיקנה כדי לרכוש לעצמו כיסוי רפואי ו/או סיעודי מוצא עצמו מול שוקת שבורה.

לקריאה נוספת: הסתרת מידע רפואי מהמבטח